Ожирение у детей
Сергей Тихомилов
07/01/2012
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Ожирение — избыточное отложение жира в подкожной клетчатке и других местах его накопления в организме, приводящее к увеличению массы тела на 10% и более средних нормальных величин.
КОД ПО МКБ-10
E65 Локализованное отложение жира.
E66 Ожирение.
E66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов.
E66.1 Ожирение, вызванное приёмом лекарственных средств.
E66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией.
E66.8 Другие формы ожирения.
E66.9 Ожирение неуточнённое.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
К развитию ожирения всегда приводит несоответствие между калорийностью пищи и энергетическими затратами организма. Предрасполагающие факторы к развитию ожирения:
- наследственные особенности рецепторов клеточных мембран, оказывающие влияние на скорость липолиза и липогенеза;
- врождённая повышенная активность ферментов липогенеза и сниженная активность ферментов липолиза;
- нарушение функции вентролатеральных и вентромедиальных ядер гипоталамуса, регулирующих аппетит и насыщение;
- заболевания эндокринных желёз.
Способствуют ожирению и внешние факторы — постоянное переедание, избыточное количество углеводов в пище, гиподинамия.
Экзогенно-конституциональное ожирение сопровождается гиперинсулинизмом. Инсулин способствует синтезу триглицеридов в жировой ткани. Избыточное накопление жира приводит к изменению функции гипоталамуса — повышению секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) и гиперкортицизму, нарушению чувствительности вентромедиальных и вентролатеральных ядер гипоталамуса к сигналам «голода и сытости», изменению функций других эндокринных желёз. В итоге при прогрессировании ожирения формируется вторичный диэнцефальный синдром, усугубляющий этот процесс.
Гипоталамическое (диэнцефальное) ожирение — результат функциональных нарушений или органического поражения вентролатеральных и вентромедиальных ядер гипоталамуса опухолью, при травме (в том числе родовой), базальном менингите, энцефалите и др. Постоянный избыток пищи вследствие высокого аппетита при этом провоцирует гиперинсулинизм и связанное с ним ожирение.
Симптоматическое ожирение при эндокринных заболеваниях может быть обусловлено как избытком гормонов с липогенетическими свойствами, так и недостатком гормонов, усиливающих липолиз. Гиперинсулинизм приводит к ожирению при инсуломе или хронической передозировке инсулина при сахарном диабете, гиперкортицизм — при синдроме Иценко–Кушинга. Ожирение при гипотиреозе, соматотропной недостаточности, гипогонадизме обусловлено дефицитом соответствующих гормонов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Экзогенно-конституциональное ожирение обычно формируется с первых лет жизни и прогрессивно нарастает при отсутствии лечения. Как правило, в семье есть родственники, страдающие ожирением. Характерно равномерное распределение подкожно-жирового слоя, обычно избыток массы тела не превышает 50% (ожирение I–II степени). У девочек в период полового созревания чаще отмечают развитие вторичного диэнцефального синдрома, который обозначают как пубертатно-юношеский диспитуитаризм. При этом прогрессивно нарастает масса тела, появляются розовые, затем белые стрии на коже бёдер, груди, живота вследствие гиперкортицизма, фолликулёз, АГ, гипертрихоз.
Гипоталамическое ожирение характеризуется жалобами на головные боли, слабость, сонливость, боли в области сердца, одышку. В анамнезе нередки признаки неблагополучия перинатального периода — внутриутробная гипоксия плода, асфиксия, родовая травма, неонатальная гипогликемия. Ожирение при этом формируется к 3–5 годам или к 8–10 годам, как правило, достигает III или IV степени (превышение нормальной массы тела более чем на 50% или 100% соответственно). Вместе с тем к развитию диэнцефального ожирения могут привести постнатальная черепно-мозговая травма, инфекции или опухоль в гипоталамо-гипофизарной области. В этом случае ожирение может появиться и быстро прогрессировать в любом возрасте.
Клиническая картина гипоталамического ожирения характеризуется неравномерным распределением подкожно-жировой клетчатки: жир откладывается преимущественно на груди, на животе и в области СVII. При этом отмечают фолликулёз, розовые стрии на груди, бёдрах, животе, плечах, гиперпигментацию на шее, в подмышечных и паховых складках. Часто наблюдают повышение АД. Возможно нарушение полового развития.
Гипоталамическое ожирение в сочетании с гипогонадотропным гипогонадизмом вследствие объёмного процесса в гипоталамо-гипофизарной области диагностируют как адипозо-генитальную дистрофию.
Церебральное ожирение — гипоталамическое ожирение в сочетании с тяжёлой неврологической симптоматикой.
Редкие формы ожирения встречаются при врождённых генетически детерминированных синдромах: синдром Прадера–Вилли включает, кроме ожирения, мышечную гипотонию, олигофрению, гипогонадизм в сочетании с крипторхизмом; синдром Лоуренса–Муна–Барде–Бидла характеризуется ожирением, олигофренией, поли- или синдактилией, пигментным ретинитом, гипогонадизмом.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз различных форм ожирения основывается на характерных анамнестических и клинических данных. Для всех больных обязательно исследование углеводного обмена с целью исключения СД 2 типа, а также визуализация области турецкого седла (рентгенограмма черепа, КТ, МРТ) в связи с возможным развитием опухоли. Таким пациентам также исследуют глазное дно и поля зрения на предмет исключения объёмного процесса в гипоталамо-гипофизарной области. Подтверждение симптоматических форм ожирения требует дополнительных диагностических тестов в соответствии с предполагаемым диагнозом (гипотиреоз, гиперкортицизм).
Ожирение характерно для ряда синдромов. При синдроме Прадера–Вилли ожирение сочетается с крипторхизмом, гипотонией, умственной отсталостью. Синдром Лоуренса–Муна–Борде–Бидля — аутосомно-рецессивное заболевание, для которого, кроме ожирения и отставания в психическом и половом развитии, характерны полидактилия или синдактилия и пигментный ретинит.
ЛЕЧЕНИЕ
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Основной метод лечения экзогенно-конституционального ожирения в детском возрасте — диетотерапия. В основе диетологических рекомендаций лежит принцип сбалансированного питания. Ребёнок должен получать строго определённое количество белков, жиров, углеводов в соответствии с возрастной потребностью. К строгому диетическому режиму следует переходить постепенно. Из рациона исключают легкоусвояемые углеводы (сахар, белые крупы, изделия из пшеничной муки, кондитерские изделия, картофель). Основу дневного рациона ребёнка, страдающего ожирением, должны составлять мясные, рыбные, молочные продукты, свежие овощи, фрукты, ржаной хлеб. Кормить его следует не менее 4–5 раз в сутки. Большое значение имеют лечебная физкультура, двигательный режим, водные процедуры. При симптоматическом ожирении проводят лечение основного заболевания.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Медикаментозное лечение ожирения применяют у пациентов старше 12 лет при неэффективности диетических мероприятий и физических нагрузок. Препарат выбора — разрешённый к применению в педиатрической практике орлистат. Он блокирует активность кишечных липаз, предотвращая избыточное всасывание жиров в кишечнике, при этом следует соблюдать диету с ограничением жиров.
ПРОГНОЗ
Прогноз определяется этиологическим фактором. Экзогенно-конституциональное ожирение при лечении имеет благоприятный прогноз. Прогноз для симптоматических форм ожирения связан с излечением основного заболевания. Гипоталамическое ожирение, в основе которого органическое поражение гипоталамо-гипофизарных структур, имеет неблагоприятный прогноз для выздоровления.
