Ожирение
(adipositas) — избыточное отложение жировой ткани в организме. Может быть
самостоятельным заболеванием (первичное Ожирение.) или синдромом, развивающимся
при различных поражениях ц.н.с. и желез внутренней секреции (вторичное Ожирение.).
Различают также общее и местное Ожирение. Местное Ожирение характеризуется
отложением жира в виде липом, главным образом в подкожной клетчатке (см.
Липоматоз).
По данным ВОЗ, около 30% населения
в экономически развитых странах имеет массу тела, превышающую норму на
20% и более.
Отмечено, что Ожирение чаще наблюдается у женщин и в возрастных группах
старше 50 лет. Имеются указания на большую распространенность Ожирение
среди сельского населения. Ожирение является фактором риска таких заболеваний,
как атеросклероз, гипертоническая болезнь, диабет сахарный. Среди лиц,
страдающих Ожирением, смертность выше и смерть наступает в более молодом
возрасте. Ожирение повышает риск смерти, особенно в комбинации с сердечно-сосудистыми
заболеваниями и сахарным диабетом. Установлено,
что превышение массы тела по сравнению с нормой на 10% увеличивает смертность
в среднем на 30%. В связи с этими данными Ожирение следует
рассматривать как важную медико-социальную проблему.
Общепринятой классификации
Ожирение нет.
Наиболее распространенной является классификация, согласно которой выделяют
первичное и вторичное Ожирение. Первичное, или алиментарно-экзогенное,
Ожирение характеризуется превышением показателя идеальной массы тела вследствие
накопления жира при отсутствии каких-либо заболеваний. Оно наиболее распространено
и составляет более 75% всех случаев Ожирение Вторичное Ожирение наступает
в результате эндокринных заболеваний и поражений ц.н.с. (эндокринные и
церебральные формы Ожирение).
Этиология
и патогенез.
Этиология Ожирение определяется
многими факторами. Первичное Ожирение развивается при избытке поступающей
в организм с пищей энергии в сравнении с фактическими расходами энергии,
т.е. ведущим в развитии Ожирение является алиментарный дисбаланс, обусловленный
избыточной калорийностью пищи, главным образом за счет жиров животного
происхождения и углеводов (в 60% случаев первичного Ожирение), особенно
в сочетании с нарушением режима питания — употреблением основной доли
рациона в вечерние часы, редкими, но обильными приемами пищи (около 40%
всех случаев первичного Ожирение). Связанное с научно-технической революцией
сокращение энергетических затрат служит важной причиной нарастания распространенности
Ожирение, особенно при сохранении привычки употреблять количество пищи,
являвшееся ранее необходимым для покрытия энерготрат.
Важную роль
в возникновении Ожирение играет фактор наследственности.
Нередко Ожирение носит семейный
характер. Вероятно, семейный характер Ожирение связан не только с наследственным
фактором, но и с общими привычками в еде и образом жизни. Без
избыточного питания даже при генетической расположенности Ожирение проявляется
редко. Конституциональный фактор ранее рассматривали как
один из ведущих, однако суждение о значении пикнической конституции в
развитии Ожирение не всегда подтверждается, хотя Ожирение и наблюдается
чаще у пикников.
Эндокринное Ожирение
встречается при гипотиреозе вследствие пониженного расходования организмом
энергии; при инсуломе из-за полифагии, развивающейся в связи с гипогликемией
и усилением процессов липогенеза; как результат болезни Иценко — Кушинга,
характеризующейся усилением глюконеогенеза и липогенеза (см. Иценко —
Кушинга болезнь).
Церебральное Ожирение
например ожирение при Лоренса — Муна — Барде — Бидля синдроме, синдроме
Прадера — Вилли, адипозогенитальной дистрофии, связано с развитием полифагии
в результате нарушения центральной регуляции пищевого рефлекса. Аналогичные
патологические механизмы развиваются при черепно-мозговых травмах, опухолях
мозга и воспалительных заболеваниях ц.н.с. Несомненно,
что избыточная калорийность пищи имеет большое значение и в случаях вторичного
Ожирение.
Патогенез ожирения
включает нарушение регуляции баланса энергии, расстройство межуточного
обмена с повышением способности к образованию жира из экзогенно вводимых
жиров и углеводов, отложение его в жировых депо и затруднение мобилизации
жира из тканей. Все перечисленные механизмы тесно связаны друг с другом.
При избыточном поступлении энергии липогенез превышает липолиз, что вызывает
усиленное отложение триглицеридов в жировых клетках — липоцитах. Число
липоцитов у взрослого человека постоянно, поэтому повышенное отложение
триглицеридов приводит к увеличению размеров липоцитов. Гипертрофия липоцитов
является главным фактором ОЖИРЕНИЯ. С помощью измерения числа и объема
липоцитов удалось выделить два патогенетических типа Ожирения, отличающихся
гормонально-метаболическими особенностями — гиперпластически-гипертрофический
и гипертрофический. Установлено, что объем липоцитов тесно коррелирует
с показателем массы тела. Однако последняя не может увеличиваться неограниченно
и достигает максимума, который превышает норму в 3 раза. При крайней степени
Ожирения масса жира в организме может увеличиваться в 10 раз. В этих случаях
наблюдается как гипертрофия, так и гиперплазия жировых клеток.
Термогенез у больных
ожирением не нарушен,
но мышечная работа требует больших, чем в норме, затрат энергии. Первичное
Ожирение приводит к значительным метаболическим и обменным нарушениям.
Оно характеризуется гиперинсулинизмом и нарушением толерантности к глюкозе,
инсулинорезистентностью, определяющейся нарушением инсулинорецепторных
взаимоотношений; увеличением содержания свободных жирных кислот в крови,
склонностью к кетогенезу при голодании, к гипертриглицеридемии. При Ожирении
понижается активность липолитических ферментов в жировой ткани, в частности
липазы триглицеридов, что приводит к их накоплению, и липопротеидлипазы,
в связи с чем расщепление липопротеидов снижается. Гипертрофированные
липоциты слабее, чем гиперплазированные, реагируют на адреналин, норадреналин
и другие липолитические вещества. Особенности патогенеза вторичного Ожирения
определяются заболеванием, при котором оно возникает.
Клиническая картина
ожирения.
Первичное ожирение в зависимости от выраженности может быть 4 степеней.
Определение величины избытка массы тела осуществляется на основании индекса
Кетле, который определяют путем деления массы тела в килограммах на квадрат
роста в метрах. Допустимый индекс для мужчин — 20,0—25,0, для женщин —
19,0—23,8. Индекс больше 25,0 для мужчин и 23,0 для женщин свидетельствует
об избыточной массе тела, степень которой выражается в процентах: I степень
— 15—29%, II степень — 30—49%, III степень — 50—100%, IV степень — более
100%.
Ожирение развивается постепенно.
Избыточные отложения жировой ткани в ранних стадиях Ожирения наблюдаются
в области плеч, на бедрах, на лице (рис. 1), при прогрессировании — в
области предплечий и голеней. При резко выраженном Ожирении кожные складки
в области живота, спины имеют вид свисающих участков кожи с подкожной
клетчаткой большой толщины. В начале заболевания самочувствие больного
не меняется; с развитием Ожирения появляются утомляемость, слабость, иногда
апатия, одышка, сонливость, повышенный аппетит, полидипсия. Уже в раннем
детском возрасте можно обнаружить различные нарушения биохимических показателей
крови. Многие жалобы связаны с заболеваниями, которые, как правило, сочетаются
с ожирением (атеросклероз, хронический холецистит, остеохондроз, остеоартроз
и др.). Наблюдаются сухость или потливость кожи, иногда гиперкератоз (симптом
Вера), грибковые и воспалительные заболевания кожи, опрелости.
Выраженные изменения отмечаются со стороны
сердечно-сосудистой системы. Наиболее ранним и распространенным
поражением сердца является миокардиодистрофия. Возникают поражения сосудов
мозга и нижних конечностей. Часто они сочетаются с артериальной гипертензией.
У больных Ожирением наблюдаются варикозное расширение вен, тромбофлебит.
Нарушение функции органов дыхания
проявляется дыхательной недостаточностью. Причиной ее может быть уменьшение
дыхательной емкости легких в результате высокого стояния диафрагмы и уменьшения
ее подвижности из-за избыточного отложения жира. Больные Ожирением чаще
страдают острыми респираторными заболеваниями из-за снижения механизмов
иммунологической защиты. У них в большем числе случаев возникают пневмонии,
бронхит, пневмосклероз.
У больных ожирением. наблюдается гиперсекреция
желудочного сока, которая сопровождается гиперхлоргидрией и
морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка. Сравнительно
часто отмечается жировая инфильтрация печени,
при которой иногда выявляют патологические печеночные пробы (см. Печень),
хронические холециститы и холангиты, причиной которых являются нарушения
не только холестеринового и пуринового обмена, но и функции желчного пузыря.
При Ожирении чаще, чем у лиц с нормальной массой тела, встречаются панкреатиты.
Примерно у 2/3 больных возникает никтурия,
причем у половины из них она сопровождается изостенурией. Часто отмечается
повышение относительной плотности мочи. С нарушениями жирового обмена
и частым развитием воспалительных процессов в почках и мочевых путях при
Ожирении связано развитие мочекаменной болезни. Изменения опорно-двигательного
аппарата у больных Ожирением характеризуются
артрозами, обусловленными увеличением нагрузки на суставы и обменными
нарушениями. В большинстве случаев поражается несколько суставов,
часто мелкие суставы кистей рук (остеоартроз), плюснефаланговые и межфаланговые
суставы стоп. Наблюдаются поражения и крупных суставов, в которых рентгенологически
выявляют поверхностные полукружные дефекты в эпифизах костей, деформацию
суставов и отложение в них солей кальция. Часто у больных Ожирением возникают
вывихи и подвывихи, что связано с неадекватностью нагрузок на связки суставов.
Спондилоартроз (см. Остеоартрозы) — обычное явление у больных Ожирением
Чем выше степень Ожирения, тем более выражены изменения в суставах. Нарушение
водно-солевого обмена клинически проявляется пастозностью, отеками (см.
Отеки).
Первичное ожирение
оказывает существенное влияние на функциональное состояние желез внутренней
секреции, что наиболее выражение проявляется гиперинсулинемией, гиперкортицизмом
(уровень кортизола в крови никогда не достигает таких значений, как при
болезни Иценко — Кушинга), снижением секреции соматотропного гормона,
у женщин также гипофункцией яичников с нарушением менструального цикла.
Вторичное ожирение.
Проявления вторичного Ожирения определяются основным заболеванием. Среди
эндокринных форм вторичного Ожирения выделяют гипофизарное, надпочечниковое,
гипотиреоидное, гипоовариальное и климактерическое ожирение.
Гипофизарное Ожирение
может быть вызвано гормонально-активной и неактивной опухолью гипофиза,
а также следствием синдрома «пустого» турецкого седла. При этом Ожирение
бывает выражено умеренно, не достигает крайних степеней. Клиническая картина
вариабельна и зависит от избытка или недостатка соответствующих гормонов.
Наиболее своеобразное Ожирение возникает при болезни Иценко — Кушинга.
Оно характеризуется быстро прогрессирующей прибавкой массы тела с типичным
перераспределением подкожной клетчатки — избыточным отложением на лице
и туловище при худых конечностях (рис. 2).
Надпочечниковое ожирение
обусловлено наличием опухоли коры надпочечника, продуцирующей кортизол.
По клиническому течению надпочечниковое Ожирение близко к гипофизарному,
однако содержание гормонов коры надпочечника в крови и их экскреция с
мочой обычно значительно выше. Типичны гипертрихоз, выраженные нарушения
функции половых желез.
Гипотиреоидное ожирение
связано с понижением липолитической активности жировой ткани и ослаблением
всех обменных процессов в результате недостаточности тиреоидных гормонов,
что наблюдается при идиопатическом гипотиреозе или после струмэктомии,
при лучевом поражении щитовидной железы или ее травме. Клинические симптомы
гипотиреоза сочетаются с ожирением, которое характеризуется равномерным
избыточным отложением жировой ткани.
Гипоовариальное ожирение
развивается у 30—60% женщин после удаления яичников. В клинической картине
наиболее выражены посткастрационный синдром, типичное распределение подкожной
клетчатки (на животе, бедрах, иногда груди).
Климактерическое ожирение,
как правило, сочетается с вегетативно-сосудистым и нервно-психическими
нарушениями (см. Климактерический синдром), оно близко к гипоовариальному
ожирению.
Церебральное ожирение
характеризуется быстрым прогрессированием, избыточным отложением жировой
ткани на туловище и конечностях. При этой форме Ожирения полосы растяжения
наблюдаются редко, хотя трофические поражения встречаются часто. Кожа
выглядит цианотичной, нередко отмечается гипотермия, сменяющаяся субфебрилитетом.
Своеобразной формой церебрального ожирения является болезнь Барракера
— Симонса (см. Липодистрофия), проявляющаяся избыточным отложением жировой
клетчатки главным образом на бедрах и ногах в виде галифе при резко выраженной
худобе верхней половины туловища и лица.
